平成29年度「犯罪被害者週間」徳島大会 参加応募受付フォーム  

  
【注意事項】
  • 定員になり次第締め切らせていただきますので、ご了承ください。
  • 従来型の携帯電話では、お申し込みが出来ない可能性がございます。
    尚、スマートフォンの場合でも、設定により受付完了メールが受信できない可能性がございます。必ずご自身のスマートフォンを指定ドメイン(week-h-info@maluto.biz)からの受信ができるよう設定の上、お申込ください。

平成29年度「犯罪被害者週間」徳島大会
参加応募受付フォーム

日時 平成29年11月28日(火)
場所 徳島県立21世紀会館イベントホール
* 印のついた項目は必須入力です。
氏名(漢字)  *  *
氏名(ひらがな)  *  *   ※全角かなで入力
 * 参加会場    
 * 職業   
例)中学生・高校生・大学生・歯科医師・医療従事者・会社員 等
 * 所属・役職・学年
※学生の場合は○○大学4年や◇◇高校3年などと入力
※歯科診療所に従事している歯科医師の場合は、開業・勤務医の別を入力
 * 従業員数        
 * 所在地 都道府県 市区町村
 * 電話番号または
携帯電話番号
  ※半角数字とハイフンで入力
    例)03-4567-8910、090-8765-4321
  FAX番号.     ※半角数字とハイフンで入力
    例)03-4567-8911
*メールアドレス

スマートフォンの場合でも、設定により受付完了メールが受信できない可能性がございます。必ずご自身のスマートフォンを指定ドメイン「week-h-info@maluto.biz」からの受信ができるよう設定の上、お申込ください。

 ※半角英数で入力
確認のためもう一度ご入力ください
 ※半角英数で入力
 * 手話通訳   申込締切 10/23(金)  
 * 託児   0歳児〜6歳児までとさせて頂きます。申込締切 10/23(金)
希望する場合には、お子様の人数及び年齢をご記入ください。
 
例)1名1歳児  2名2歳児・5歳児 等


 *後ほど事務局より詳細の内容確認の為、ご連絡させて頂きます。
 *申込多数の場合は、お断りさせて頂くことがございます。ご了承ください。

*個人情報の取扱い 下記の 《個人情報の取扱いについて》 をご確認いただき、ご同意の上お申込ください。

 【個人情報の取扱いについて】
  1. 事業者の名称:株式会社マルト(事務局運営)
  2. 個人情報保護管理者:株式会社マルト 個人情報保護管理者
  3. 利用目的:申込者管理、参加確認メール等の送付
  4. 第三者提供について:頂いた個人情報を第三者に提供することはございません。
  5. 「3.」の利用目的を達成するため、個人情報の取扱いを委託する場合があります。
  6. 開示等のご請求については7. 問合せ先にご連絡下さい。
  7. 問合せ先 〒105-0012東京都港区芝大門2-11-5 美和ビル2F
    TEL.03-5776-0376 FAX.03-5776-0379 株式会社マルト 個人情報問合せ窓口
  8. 本人が個人情報を与えることの任意性及び当該情報を与えなかった場合に本人に生じる結果:個人情報の提供は任意ですが、不備があった場合参加証等のご連絡ができない場合があります。

ご記入が済みましたら「内容の確認」ボタンを押してください。



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